多囊卵巢综合征伴2型糖尿病患者反复种植失败不孕病例
主诉：月经后期25年，5次IVF术失败，同一性伴侣未避孕未孕5年余。
现病史：患者13岁初潮，平素月经不规律，3/33～55天，量少，色鲜红，偶夹血块，经前乳房胀痛，经期腰酸。唇周见少许毛发，脐周见少量黑色长毛发，乳房未见毛发，面部双颊见少许痤疮，颈后部、腋下等未见皮肤颜色加深、增厚，形体肥胖，身高158cm，体重65kg，BMI：26.04，平素易疲倦腰酸，思虑重，多愁善感，无耳鸣，口干舌燥，无口苦，喜食甜腻、味重之物。多次B超提示双侧卵巢呈多囊样改变；2012年确诊为多囊卵巢综合征，曾于北京、上海、广州等地求医调理身体以备孕，均未能如愿，2015年至2017年间，共取卵3次，取出卵子25颗，人工授精12颗，进行了5次胚胎移植，4次未着床，1次生化妊娠，5次IVF术均以失败告终。男方精液分析结果正常。末次月经：2022年7月7日。刻下症见：患者精神一般，现月经第5天，面色晦暗，易疲倦，，感腰酸，焦虑状，情绪低落，易悲伤哭泣，无耳鸣，纳可，寐安，口中黏腻，大便粘，小便正常。舌质红，苔腻边有齿痕，脉弦滑。
既往史：多囊卵巢综合征病史，2015年至2017年间，共取卵3次，取出卵子25颗，人工授精12颗，进行了5次胚胎移植，最后4次未着床，1次生化妊娠。
个人史及过敏史：出生并长期生长于江西南昌，无药物过敏，无食物过敏。
月经及婚育史：月经周期不规律，13（3/33～55），末次月经时间：2022年7月7日，量少，色鲜红，偶夹血块，经前乳房胀痛，经期腰酸。适龄结婚，配偶身体健康，生化妊娠1次。
家族史：否认家族遗传病史，夫妻双方染色体检查均未见明显异常。
辅助检查：2022年7月10日抗苗勒管激素（AMH）：3.44ng/ml。阴式B超示：子宫大小约46mm×41mm×30mm，形态规则，宫体肌层回声均匀。内膜线居中，宫内膜厚约7mm，内回声尚均，连续性尚可。左侧卵巢大小约32mm×20mm，内见较大卵泡约10mm×7mm，右侧卵巢大小约24mm×17mm，内见较大卵泡约8mm×8mm，双侧卵巢均可见12个左右小卵泡。餐后1小时葡萄糖：16.44↑nmol/、餐后2小时葡萄糖：14.02↑nmol/L。激素六项：FSH 5.91IU/L，LH 2.53IU/L，E2 47.82pg/L，PRL 12.73pg/mL。磷脂综合症相关抗体、甲状腺激素、内分泌未见明显异常。
西医诊断：继发性不孕；多囊卵巢综合征；2型糖尿病。
中医诊断：不孕症；月经后期；消渴
中医证型：肾虚肝郁，湿热内阻。
治法：补肾固冲，疏肝理气，清热祛湿。
处方：菟丝子15g，川断10g，熟地黄10g，当归10g，柴胡6g，郁金10g，知母10g，山茱萸10g，黄连3g，黄柏6g，佩兰10g，车前草12g、泽兰10g、甘草6g。14剂，水煎服，日一剂。嘱其运动，合理饮食，测基础体温。
二诊：2022年7月25日，面色晦暗，疲倦感减轻，腰酸稍减轻，焦虑状依旧明显，易悲伤哭泣，偶感头晕，纳可，寐安，口中黏腻依旧，大便粘，小便正常。舌质红，苔腻边有齿痕，脉弦滑。辅助检查：2022年7月16日输卵管造影提示：左右两侧输卵管通畅。现体重63kg，BMI：25.24。处方：效不更方，故守上方。14剂，水煎服，日一剂。嘱其运动，合理饮食，测基础体温。
三诊：2022年8月10日，面色晦暗减轻，疲倦感明显减轻，乳房胀痛、腰酸明显，焦虑状，纳一般，口中黏腻感消失，二便正常。舌质淡，苔薄白，脉弦。唇周、脐周毛发稍稀疏，现体重60kg，BMI：24.03。患者自诉，前几日见阴道分泌物些许增多，内裤可见少许白带拉丝。辅助检查：2022年8月10日阴式B超示：子宫内膜厚13mm。处方：首诊方去黄连 3g，黄柏 6g，车前草12g，泽兰10加石斛10g，醋龟甲6g，阿胶3g。14剂，水煎服，日一剂。嘱其运动，合理饮食，测基础体温。
四诊：2022年8月24日，患者服药后面色晦暗减轻，疲倦感消失，腰酸稍减轻，焦虑状缓解，纳可，寐安，二便正常，感阴道分泌物增多。LMP:2022年8月12日，本次月经量较前增多，色鲜红，偶夹血块，经期腰酸。舌质淡，苔薄白，脉弦。现体重56kg，BMI：22.43。处方：守三诊方加巴戟天10g，鹿角霜10g。14剂，水煎服，日一剂。嘱其运动，合理饮食，测基础体温。
五诊：2022年9月7日，面色晦暗减轻，感腰酸，焦虑状缓解明显，纳可，二便正常。舌质淡，苔薄，脉弦。患者自诉前几日见阴道分泌物增多，见明显白带拉丝，现体重55.3kg，BMI：22.15。辅助检查：2022年8月28日阴式B超示：宫内膜厚约8mm。右侧卵巢最大卵泡约20mm×18mm，左侧卵巢最大卵泡约5mm×3mm。处方：守四方。14剂，水煎服，日一剂。嘱其运动，合理饮食，测基础体温。
此后随证用药调理以补足肾气为妊娠做准备，2个月后患者复诊，唇周及脐周毛发明显减少，现体重53.1kg，BMI：21.27。11月5日（月经第15天）阴式B超示：内膜厚8mm，右卵巢见一优势卵泡，大小约20mm×18mm。指导其同房。
六诊：2022年11月28日，LMP：2022年10月20日，停经39天，自测尿HCG阳性，感腰酸，小腹隐痛，无恶心、呕吐，纳欠佳，寐尚可，二便调。舌质淡，苔薄白，脉滑细。辅助检查：2023年11月28日：血人绒毛促性腺激素（HCG）144.5mIU/ml。患者求子心切，其次为其首次自然受孕，格外小心，要求中药保胎治疗。处方：菟丝子20g、续断10g、桑寄生20g、杜仲10g、生地10g、当归5g、川芎6g、白术10g、黄芩10g、阿胶3g（烊化）、甘草6g。×14剂，水煎服，日一剂。
七诊：2022年12月12日，停经53天，腰酸较前缓解，无小腹痛，晨起偶感恶心，无呕吐，寐尚可，二便调。舌质淡，苔薄白，脉滑细。辅助检查：2022年12月10日孕三项：P 33.86ng/ml，E2 2534.87pg/ml，HCG 16433.4mIU/ml。阴式B超示：宫内探及大小约24mm×12mm妊娠囊，边界清晰，妊娠囊可见直径约4mm卵黄巢，囊内目前未见胎芽。左侧子宫动脉血流监测：S/D:3.52 PI:1.35 RI:0.72。右侧子宫动脉血流监测：S/D:5.7 PI:1.88 RI:0.82。处方：守六诊方加太子参20g。×14剂，水煎服，日一剂。
患者服中药保胎至12周，胎儿发育正常，NT正常，嘱定期产检，不适随诊。
随访：2023年8月5日患者剖宫产1子。
按语
《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”张锡纯亦曰：“男生女育，皆赖肾脏作强。”女性的生殖、生理离不开肾、天葵、胞宫及冲任督三脉。“月经生理”理论[5]中提及肾气盛、冲脉气血充盈、任脉通、督脉煦构成女性生殖的“支持保障系统”，为肾精、气血有序下注于胞宫提供了有利条件。除此之外，维系胞宫“脏”之属性功能即受孕、孕育胎儿亦需肾气所维持，肾气盛，天癸至，固有子。肾中精气不足，冲任气血失司，不能有序下注胞宫，胞宫难以按时盈满，故月经后期，月经量少，胞脉失于濡养，胞宫失其脏之属性，而影响摄精受孕，以至婚久不孕。故患者月经后期，量少，反复种植失败主要由肾虚所致。治疗以补肾中精气为主，肾中精气充沛，其封藏、纳气功能强盛，肾气盛，吸纳冲脉气血下注胞宫，维系胞宫“脏”与“腑”之属性正常转化，以助月事以时下或受纳孕育胎儿。《傅青主女科·种子》云：“其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞……带脉之气既塞，则胞胎之门必闭……”，《景岳全书·妇人规·子嗣类》曰：“产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”，女子以肝为先天，肝主疏泄，肝郁，疏泄失常，气血运行不畅，冲任胞宫瘀阻，胞宫胞脉失于濡养，影响女子受孕。患者肝郁气滞，表现为经前见明显乳房胀痛，且焦虑，喜悲伤欲哭。以补肾为核心，疏肝次之， 冲任得养则胎孕可成。
