多囊卵巢综合征合并子宫内膜异位症验案

主诉：继发不孕1年伴月经紊乱7年，流产后加重。

现病史：患者平素月经欠规则，14岁初潮，周期2-6月，经期4-6天，量适中，色暗红，夹有少量血块，经前胸胁、乳房胀痛，经行下腹冷痛，喜温拒按。平时偶感双侧腰部酸痛。2016年12月结婚，2019年9月在江西省妇幼保健院因“正常性生活未避孕未孕2年”住院行宫腹腔镜联合检查，诊断为“多囊卵巢综合征、盆腔子宫内膜异位症Ⅰ期”。2021年4月孕26周+2天因“胎盘早期剥离伴出血”晚期流产。患者自行购买达英-35服用，现月经第39天，为寻求治疗，遂前来就诊。刻下：月经第39天，口干，纳可，寐安，二便平，舌质暗红、夹有瘀点、苔薄白，脉沉尺弱。

辅助检查：2019年9月，江西省妇幼保健院行宫腹腔镜联合检查，诊断为“多囊卵巢综合征、盆腔子宫内膜异位症Ⅰ期”。

西医诊断：多囊卵巢综合征；子宫内膜异位症

中医诊断：月经后期；癥瘕

中医证型：肾虚血瘀，冲任不调

处方：盐知母10g，生地黄10g，石斛10g，瞿麦10g，赤芍10g，桃仁10g，车前草10g，桂枝10g，醋鳖甲8g，瓜蒌15g，水蛭3g，黄连3g，黄柏6g，甘草6g。7剂，水煎服，1日1剂，早晚各服药1次。服用期间嘱患者自测基础体温，同时行B超检查以监测卵泡发育情况。

二诊：患者诉双侧部感腰痛，舌质黯淡、夹有瘀点，脉沉弱。守方加杜仲10g、巴戟天10g。7剂，用法同上。

三诊：诉腰部酸痛症状较前改善，感双侧乳房胀痛，大便偏秘。守方加川芎10g、当归10g、柴胡10g、郁金6g。14剂，用法同上。患者按上方服用14剂后月经按时来潮，腰痛乳胀缓解。

四诊：患者舌质淡红，瘀点减少，苔薄白。守方加菟丝子12g，熟地黄10g，醋鳖甲8g换醋龟甲6g。21剂，用法同前。后继续按上方服用。

孕期：2024年1月6日本院门诊血HCG试验阳性，末次月经：2023年10月25日，停经74天，感腰酸、轻微腹痛、无阴道流血、纳可、寐欠佳、二便调、舌淡红苔薄白、脉沉滑弱。菟丝子15g，川续断10g，桑寄生20g，阿胶3g，生地10g，杜仲10g，甘草6g。每日1剂，早晚分服，并定期抽血查血清β-HCG、孕酮、雌二醇水平以及行B超检查，以监测胚胎发育情况。服药至12周。

按语：

本案为多囊卵巢综合征合并子宫内膜异位症患者成功受孕并顺利分娩的典型案例，患者因“继发不孕1年伴月经紊乱7年，流产后加重”就诊，中医辨病属“月经后期”、“癥瘕”，同时结合女性激素五项、B超及宫腹腔镜检查，符合西医“PCOS”、“子宫内膜异位症”诊断。患者肾气虚衰，冲任不通，经络气血不畅，经血不能以时下，以致月经后期。肾气虚，封藏失司，久则冲气上逆，而致经血不循常道，离经之血瘀积，日积成癥。患者经色暗红、夹血块，经前腰酸乳胀，大便偏秘，脉沉尺弱，舌暗红，夹瘀点。皆为肾虚血瘀，冲任不调之象。肾虚为发病的基础，肾虚日久，冲任失调，冲气上逆，瘀血内阻，临床以补肾活血，平冲降逆为法，达到调理冲任之功，立方遣药精妙入微。中药方中桂枝温通经脉、平冲降逆，为平冲要药；知母佐黄柏，滋阴降火，同归肾经，有金水相生之义；生地与石斛、醋鳖甲共奏滋肾养阴之用；桃仁善活血化瘀消癥；赤芍可活血散瘀，又可止痛；瞿麦、水蛭共用，破血通经之力强劲，可直达病所；车前草擅渗湿利水，加入各活血化瘀药中，利于化瘀利水，可增活血化瘀之效；黄连、生地凉血止血，养阴生津，可防破血太过；甘草调和诸药，使攻中有制。全方共奏补肾活血，平冲降逆之功。二诊加味杜仲、巴戟天，可补益肝肾、强壮筋骨，增强补肾之力，针对患者肾虚导致的腰部酸痛症状，进一步改善肾虚状况，调和冲任。三诊患者腰酸改善，提示肾虚之象较前好转，但仍有瘀血停滞，遂加大行气活血通经药物的应用，因势利导，遗以助经水下行。四诊患者基础体温曲线呈上升趋势，卵巢功能进一步恢复，遗方用药原则不变，继续服药稳固。续观体温变化情况，当体温曲线呈双相型，提示患者已具备受孕条件，指导患者适时同房，增加受孕几率。诊疗全程遵循基本病机遣方用药，随症及舌脉变化加减用药。梁瑞宁教授在妇科病证的治疗方面有独到的见解与建树，其临证尤重发挥辨证论治精神，以“补肾”为本，“化瘀通络”为标，“调理冲任”为要，临证强调随证遣方，不妄投成方，基于古方，守正创新，疗效显著。