卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后并多囊卵巢综合征性不孕病案

主诉：同一性伴侣未避孕未孕3年余。

现病史：患者3年前始备孕，未作相关检查及治疗，未孕。2022年3月子宫附件彩超提示多囊卵巢综合征及双侧卵巢囊块（巧克力囊肿？），遂行腹腔镜探查术+双侧卵巢囊肿剔除术+左侧输卵管系膜囊肿剔除术+双侧输卵管通液术+宫腔镜探查手术，术后未常规予地屈孕酮、促性腺激素释放激素（GnRH）治疗。2023年5月月经周期第5天复查子宫附件彩超示双侧卵巢卵泡数多于12个。于当地医院多次用来曲唑促排卵治疗无效，改求中医治疗，于2023年5月24日就诊。刻下症见：平素喜食油腻、高糖饮食，神疲乏力，面色暗淡，思虑较多，烦躁易怒，腰膝酸软，常感身热汗出，口干口腻，偏头痛时发；寐差，入睡困难，眠浅易醒，小便调，大便偏干，夜尿2次/日。

辅助检查：

（1）2023-05-16：AMH 7.50ng/ml；性激素六项：FSH1 1.22mIU/mL，LH 6.69mIU/mL，E225 pg/mL，P0.07 ng/mL，T36 ng/mL，PRL 10.90ng/mL。

（2）2023-05-22阴式B超：子宫前位，宫体大小约46mm×48mm×28mm，内膜厚4mm，子宫肌层回声均匀。左侧卵巢大小约30×20×19mm，内可见卵泡较大8mm。右侧卵巢大小约26×19×18mm，内可见卵泡较大8mm。双侧卵巢均可见12个以上的小卵泡。

西医诊断：原发性不孕；多囊卵巢综合征；卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后

中医诊断：不孕症；癥瘕

中医证型：肾虚肝郁，冲脉阻滞证

治法：补肾疏肝，行滞化瘀，调冲助孕。
处方：知母10g，山茱萸10g，玄参10g，生地10g，钩藤10g（后下），白芍20g，醋龟板6g（先煎），醋鳖甲8g（先煎），阿胶3g，瓜蒌12g，石斛10g，百合20g，麦冬10g，丹皮6g，瞿麦10g，车前草12g，覆盆子10g，甘草6g。共14剂，每日1剂，水煎2次，共取汁400ml，早晚分两次温服。起居：嘱患者避孕并每日监测其基础体温（BBT），低脂低糖饮食，控制体重，每日运动至少1小时。

二诊：2023年6月7日，患者自觉睡眠稍好转，但入睡困难，因工作压力大，心情烦躁，乳房胀痛，口干明显，食欲可，二便可。舌质淡黯，舌尖略红，舌边有齿痕，苔白腻，脉细数略弦。
处方：上方加莲子心5g。共14剂，每日1剂，水煎2次，共取汁400ml，早晚分两次温服。

三诊：2023年6月21日，患者今为月经第2天，量少，色红，质稀，血块多，无腰酸。舌淡黯，舌边有齿痕，苔白腻，脉滑。
处方：益母草15g，柴胡6g，川芎6g，当归10g，郁金10g，泽兰10g，桃仁10g，甘草6g。共7剂，每日1剂，水煎2次，共取汁400ml，早晚分两次温服。

四诊：2023年6月28日，患者诉本次月经6天净，色红，偶夹血块。睡眠好转，心情舒畅，无乳房胀痛，稍觉口干口苦，腰膝酸软、四肢不温仍在，食欲可，二便可。舌质淡白，苔薄白腻，脉细弱。
处方：知母10g，山茱萸10g，玄参10g，生地10g，钩藤10g，白芍20g，醋鳖甲8g（先煎），阿胶3g，麦冬10g，丹皮6g，瞿麦10g，车前草12g，覆盆子10g，巴戟天10g，甘草6g。共14剂，每日1剂，水煎2次，共取汁400ml，早晚分两次温服。

五诊：2023年7月19日，患者现下有白带，量较前明显增多，见蛋清拉丝状白带，四肢稍可得温，二便可。舌淡红，苔薄白腻，脉细滑。
处方：知母10g，山茱萸10g，玄参10g，生地10g，钩藤10g，白芍20g，醋鳖甲8g（先煎），瞿麦10g，车前草12g，阿胶3g，麦冬10g，丹皮6g，巴戟天10g，覆盆子10g，甘草6g。共7剂，每日1剂，水煎2次，共取汁400ml，早晚分两次温服。

随证加减用药继续3个月，并嘱规律作息，加强锻炼，调畅情志。患者3个月月经均如期来潮，首诊诸症皆消，面色红润，精神可，无明显不适。BBT呈双相体温，经前14天有拉丝状白带。同时结合彩超监测卵泡发育，并指导同房。

六诊：2023年9月27日，患者再次就诊，末次月经8月22日，月经36天未来潮，自测尿妊娠试验阳性。血HCG194.90mIU/ml，E2306ng/ml，P13.12ng/ml，嗜睡乏力，腰酸，有坠胀感，纳一般，舌淡红，苔薄白腻，脉沉细滑。予寿胎丸加减以固肾安胎。
处方：菟丝子20g，生地10g，续断10g，桑寄生20g，杜仲10g，阿胶3g，茯苓10g，当归5g，川芎6g，甘草6g。共14剂，煎服法同前。

七诊：2023年10月18日，患者查HCG19381mIU/ml，E2464ng/ml，P11.64ng/ml，妇科彩超：宫腔内探及一大小23329无回声区，可见卵黄囊，胎芽6mm，可见心管搏动。超声提示：宫内早期妊娠。患者症见：精神差，嗜睡乏力，纳差，食欲不振，食入即吐，呕吐酸水，舌红苔少，脉细滑。
处方：菟丝子12g，生地10g，续断10g，桑寄生20g，黄芩10g，阿胶3g，陈皮6g，竹茹8g，当归5g，川芎6g。共14剂，煎服法同前。

按语

患者备孕许久而未孕，有卵巢异位囊肿、多囊卵巢综合征病史，属中医“不孕”“癥瘕”范畴。喜食肥甘致胃肠积热，传于肺则表现为痤疮，耗伤肾阴；情志不遂肝郁气滞，湿、热、瘀阻滞经脉，冲任气血不畅，脐周生毫毛。素有癥瘕致肾本虚，肾气失常冲气上冲成瘀，术后虽祛标实，但冲逆仍在，又兼肾亏、实邪内生，冲脉阻滞，胞宫失养致不孕。结合舌脉，辨证为肾虚肝郁，冲脉阻滞证，病位在肾、肝、冲脉，虚实夹杂。据患者同一性伴侣未避孕未孕3年诊断为不孕症；结合妇科彩超、临床表现及辅助检查等诊断为多囊卵巢综合征。

祖国医学并无PCOS病名，根据其临床特征，可将其归属于“不孕”“月经后期”等范畴。一般认为肾虚是PCOS的病机本质，贯穿疾病始终，中医治疗重在补肾以调周。子宫内膜异位症属中医学“癥瘕”范畴。当代各医家普遍认为异位的内膜属中医所言“离经之血”，血不归经，离经之血致瘀，血瘀为内异症核心病机。内异症往往与其他疾病合并，如内异合并多囊卵巢综合征、内异合并不孕等，但是由于发病机制复杂，属于疑难性和难治性疾病。西医主要采用药物对症治疗和手术治疗，但总体疗效欠佳。中医治疗本病有独特优势。在诊治过程中，梁瑞宁教授临证审机，辨证化裁，临床疗效确切，为中医药治疗本病提供了宝贵的临床经验。

我们认为OEC患者肾气本不足，肾虚则不能闭藏以收摄冲气，冲脉气血逆乱，致离经之血成瘀，瘀血阻滞，瘀结成癥，阻滞冲任胞宫，有碍两精相搏，而不能有子。后虽通过手术去除标实之病灶，然肾虚、冲“逆”之本仍在，肾虚不能敛冲，冲气上干，再兼肝郁湿热，故而冲脉阻滞，气血无以顺利灌注于胞宫，致冲脉血气“逆盛”，故诱发种种病症，发为PCOS。治疗时应标本兼治，必先使实邪去除，以解肝郁、清湿热、化瘀阻为主，后期专以补肾助孕，方能使冲任通盛。

一至五诊，治疗以补肾、疏肝、调冲并举，肾阴得养则天癸盈满，肝气调达则任通冲盛，冲任通盛则血海按时满溢，从而滋养胞宫，易于受孕。三诊时恰处经期，冲脉本滞，经期经期冲脉气血益盛，此时血室正开，当泻而不藏，顺势而为，选用当归、川芎、泽兰、益母草等祛瘀生新之药，防止瘀滞进一步加重。四诊时患者痤疮消为湿热清，情绪平和为肝郁调，口干解为阴液复，症状大消；故去补阴之瓜蒌、石斛等，加入少量巴戟天温补肾阳，补阴不忘阳，肾之阴阳相互维系，阴平阳秘，肾的功能正常，方能有子。五诊时患者诸症明显改善，带下即量多呈拉丝状，肾中阴阳得补而天癸泌至，癸水周期性浸润胞宫，氤氲之状萌发，“的候”到来，而能受孕。此后，继以补肾调冲为法用药，守方续进，分期论治，如此继续随证调理5月余，患者湿祛热消，冲任通畅，天癸将足，观察患者基础体温及卵泡发育情况，并适时指导其同房，毓麟如期而成。

六至七诊，两精相搏而受孕，故调整方药以安胎，使母体气血壮旺，母强方能荫子。《医学衷中参西录》曰：“寿胎丸乃于最易流产者屡次用之皆效”。即予以寿胎丸为基础方，重在补益肾气，令胞有所系；当归、川芎、阿胶养血安胎；茯苓健脾安胎，以资化源，肾脾合治，先后天气血双补，系固胎元，预防流产。七诊时孕中患者诉孕吐反应明显，乃因女子怀孕，胞宫闭，冲脉血脉下行之路受阻，则上行挟肝气击于胃，及时加入陈皮行气和胃以止呃；竹茹、黄芩清热安胃以止呕。服药调理至12周，此时胎元基本稳固，无殒堕之虞，故能顺娩。